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2023年，阜南縣持續(xù)深入開展定點醫(yī)藥機構使用醫(yī)?；饘ｍ椪危罅ν七M依法監(jiān)管，不斷完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式和監(jiān)管制度，建立健全智能監(jiān)控、舉報獎勵、社會監(jiān)督等制度，不斷提升基金監(jiān)管法治化、規(guī)范化水平，織密織牢基金監(jiān)管網(wǎng)，逐步形成醫(yī)?；鸨O(jiān)管網(wǎng)絡。

一是全覆蓋監(jiān)管與重點抽查相結合。認真梳理風險點，利用醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)篩查、現(xiàn)場檢查、抽取病歷評審復核等方式對月度分析、智能監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的普遍性違規(guī)問題和醫(yī)保基金使用、集采藥品和醫(yī)用耗材監(jiān)督檢查、住院次均費用增幅異常、醫(yī)養(yǎng)結合機構檢查等情況對阜南縣范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構開展檢查。

二是實地檢查與智能監(jiān)控相結合。應用智能監(jiān)控充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)監(jiān)管系統(tǒng)的優(yōu)勢，多緯度采集數(shù)據(jù)，根據(jù)大數(shù)據(jù)統(tǒng)計進行分析，在重點科室、重點病區(qū)進行布控，對頻繁就診、住院產(chǎn)生的就診費用過高的可疑數(shù)據(jù)，采用抽取病歷、電話回訪、入戶調(diào)查等方式進行實地檢查。

三是協(xié)議管理與行政監(jiān)管相結合。不斷強化醫(yī)保服務協(xié)議法律效力，聘請第三方評估機構對阜南縣醫(yī)藥機構開展協(xié)議考核工作，依據(jù)《安徽省定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保障服務協(xié)議》與醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議，對違反協(xié)議規(guī)定的醫(yī)藥機構，依據(jù)協(xié)議采取相應處罰。同時，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，通過對外公布舉報電話、日常監(jiān)管、專項檢查等方式，針對可能存在問題的醫(yī)藥機構加大突擊檢查頻次和范圍，加強醫(yī)保基金行政監(jiān)管。

四是協(xié)同監(jiān)管與上級檢查相結合。制定《阜南縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管聯(lián)動機制》，組建由阜南縣醫(yī)保局牽頭，衛(wèi)健委、市場監(jiān)管、民政、公安機關等部門協(xié)同配合的工作專班，形成監(jiān)管合力，加大監(jiān)管力度，開展定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)行為檢查。定期召開聯(lián)席會議，共享醫(yī)?；鸨O(jiān)管數(shù)據(jù)，整合醫(yī)?；鸨O(jiān)管資源，常態(tài)化開展移送移交工作。堅持問題導向，舉一反三，進一步提高監(jiān)管水平和監(jiān)管質(zhì)量，嚴厲打擊欺詐騙保行為，守護好群眾的“看病錢”“救命錢”。

五是事前預防與事后監(jiān)管相結合。進一步完善醫(yī)保協(xié)議管理，督促定點醫(yī)藥機構履行自我管理主體責任，嚴格履行協(xié)議規(guī)定。充分利用“大數(shù)據(jù)篩查＋分析研判＋現(xiàn)場檢查”機制，將疑點數(shù)據(jù)作為抽查及專項檢查等依據(jù)。實行違規(guī)行為通報制度，責成各醫(yī)藥機構對標對表，舉一反三，開展自查自糾整改工作。